W N I O S E K
o zamianę lokalu mieszkalnego

Imię i nazwisko ............................................................................................. ur. .........................
Adres zamieszkania .....................................................................................................................
Wielkość mieszkania 1p ............. 2p .............. 3p ............... 4p ............... kuchnia .............. m2.
Powierzchnia użytkowa ogółem ........................ m2.
Mieszkanie samodzielne, wspólne, rozkładowe, nierozkładowe.
Wyposażenie lokalu: Instalacja wod.-kan., gaz, ogrzewanie piecowe, co, łazienka, wc.
Lokal w dyspozycji: urzędu, spółdzielni, lokatorskie, własnościowe, prywatne.
Budownictwo: stare, nowe.
Kondygnacja ...................... winda, bez windy.
Osoby zamieszkałe z wnioskodawcą:
Imię i nazwisko				 data urodzenia		  pokrewieństwo
1. ...................................................		...........................		.............................
2. ...................................................		...........................		.............................
3. ...................................................		...........................		.............................
4. ...................................................		...........................		.............................
5. ...................................................		...........................		.............................
6. ...................................................		...........................		.............................
Życzenia wnioskodawcy: .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Pieczęć i podpis administracji budynku		  Wiarygodność powyższych danych
							potwierdzam własnoręcznym podpisem

...............................................................		................................................................

Podgórzyn, dnia ..............................